非A – E肝炎儿童腺相关病毒2感染

　　在这项研究中，我们报道了AAV2感染和II级HLA等位基因HLA-DRB1*04：01的关联 ，其爆发儿科非A-E肝炎，通过测序
，实时PCR和ISH独立检测病毒。来自所有患者的肝活检组织样品的特征是在细胞核中存在AAV2 RNA（指示复制病毒）和球囊肝细胞的细胞质，并通过激活的表型中的肝脏中CD4+和CD8+ T细胞的致密浸润 。通过暴露于AAV2感染触发的CD4+ T-助细胞介导的免疫病理反应是高度可能的 ，这与受影响儿童中MHC II II类HLA-DRB1*04：01等位基因的频率显着增加。 　　AAV2是一种小的非发育病毒
，其长度约为4,675个核苷酸，单链DNA基因组的长度约为4,675个 ，它属于该物种腺相关的依赖伏伏病毒A（属依赖性毛细血管病毒
，家族parvoviridae）14
。它于1965年首次描述，最多感染了成年人口的80％。血清转化发生在呼吸道感染后的幼儿时期15,16 。在美国的一项前瞻性研究中 ，最早的AAV2感染的血清转化发生在一个9个月大的孩子中
，其血清阳性分别从3岁和5岁儿童中的24.2％增加到38.7％
。该年龄范围与本研究中的病例相吻合，这表明疾病可能与AAV2的原发性感染有关 ，而不是其重新激活。与这一假设一致
，大多数受影响儿童都观察到了抗AAV2 IgM反应性 。AAV2依靠与辅助病毒共同感染进行复制，最常见的是HADV或疱疹病毒
。初始症状发作后20天以上 ，在出现肝炎时采集的大多数临床样本，这可以解释某些样品中没有辅助病毒
，而阳性样品中的病毒负荷低。在使用NGS的探索性研究中，我们在肝炎病例中检测到了低水平的两种候选助手病毒：HADV和HHV6B（在9例中有6例中有6例和9例中的3例） 。在我们较大的病例对照研究中 ，在血浆或肝样品中
，这些病毒在病例中尚未高于对照
。HHV6B也存在于两个对照组中，其中包括患有严重HADV感染的儿童和患有替代性病因的肝炎儿童。由于HHV6可以建立潜伏期并可以将其基因组整合到人类染色体中 ，因此它可能在伴随疾病（或免疫抑制）后重新激活
，并且可以代表机会主义旁观者或病原体 。 　　我们建议AAV2直接与儿童非A-E肝炎爆发的病理直接相关，这是与HADV的共同感染后发生在HADV或HHV6感染后重新激活后发生的
。我们的结果还支持HLA II类单倍型与疾病易感性之间的关联。CD4+ T细胞介导的反应可能导致T细胞毒性细胞或B细胞介导的疾病适应性免疫病理学 。为了支持这个概念 ，在AAV2的早期试验中
，当用作基因疗法的载体17,18,19时，据报道针对AAV2病毒衣壳（VP1）的CD8+细胞介导的反应与肝炎有关。肝炎仍然是AAV载体的基因治疗接受者的常见现象 ，通常在基因治疗后几周内和几周内用类固醇对这种副作用进行预先治疗
。在极少数情况下
，AAV介导的基因疗法与暴发性肝衰竭的死亡有关。20,21 。由于这项当前的研究，需要进一步研究研究基因治疗接受者中HLA状况与严重疾病的关联
。值得注意的是 ，我们没有发现受影响儿童的自身免疫性肝炎（AIH）（AIH）的特征。在一项针对AIH22的苏格兰儿童的研究中，大多数有血清阳性疾病的证据（100％的II型AIH患者对抗LKM1呈阳性） 。此外
，AIH患者的年龄年龄较大（中位年龄为11.4岁，而在我们的队列中为4.1岁） ，并且诊断时中位丙氨酸转氨酸酶水平的中位数明显较低（每升444 IU
，而每升1,756 IU）
。没有治疗的AIH患者没有改善22。 　　我们发现的另一种解释是AAV2不直接参与病理学，而是使用HADV感染的生物标志物 。在我们的研究中 ，超过一半的肝炎患者患有亚急性症状
，黄疸发作前的42天中位数
。因此，通过测序检测病毒的机会减少了 ，因为在这一阶段的疾病后收集了样品。此外
，全血样品可能增加了检测的敏感性，但只有血清或血浆样品可用 。我们认为这种替代假设的可能性较小 ，因为我们没有在患有正常肝功能测试的HADV感染对照组中检测到AAV2
。但是
，HADV41是年轻儿童腹泻的常见原因23，而AAV2与HADV41共同感染​​可能解释了受影响儿童的早期胃肠道症状。相比之下 ，尽管以前已经描述过与腺病毒相关的肝炎，特别是在免疫功能低下的个体中24中
，HADV41以前曾与严重的肝炎有关 。在最近在儿童无法解释的肝炎的爆发中，它与4,5,6,25,26,27相关。 　　我们还调查了无法解释的肝炎病例与先前患有COVID-19的疾病有关的可能性
。但是 ，直接SARS-COV-2诱导的肝损伤不太可能是不太可能的
，因为我们的肝炎病例（31中，有3例）是PCR被PCR入院时阳性的 ，并且我们没有通过PCR或在包括肝自行生物在内的任何病例的临床样本中通过PCR或测序鉴定SARS-COV-2。此外
，肝炎病例中SARS-COV-2血清阳性低于当时的社区 。This result is in keeping with a case–control analysis by the UK Health Security Agency3, who found no difference in SARS-CoV-2 PCR positivity between cases of hepatitis and children presenting to emergency departments between January and June 2022. Nevertheless, we cannot at this time fully exclude a post-COVID-19 immune-mediated phenomenon, for example, a link to HLA class II type, in susceptible children. 　　这项研究有一些局限性
。首先，由于AAV2传播的季节性变化 ，在肝炎的情况下存在AAV2
，但在第1-3组中不存在对照，因为对照组中的一些儿童在今年早些时候进行了采样。我们包括一个同时代对照组（第4组） ，以解决这种可能性 。在第4组对照中的少数样品中检测到AAV2的低病毒载荷
，这与肝炎发生病例时的儿童循环病毒的存在保持一致
。其次，在肝炎的情况下 ，AAV2的存在是一种关联，可能不代表AETIology
，并且AAV2可能是最近HADV（或较少可能HHV6B）感染的有用的生物标志物。我们不认为AAV2可能只是代表肝脏损伤的标记，因为它在严重的替代性病毒学肝炎的情况下不存在 ，而且很重要的是
，我们通过ISH检测到AAV2在ish的肝细胞中检测到AAV2 。HLA-DRB1*04：01等位基因的牢固关联，已知与自身免疫性肝炎型128型和类风湿关节炎的关节外表现相关29 ，乙型肝炎的病例为宿主遗传学对敏感性的很大影响提供了支持
。但是
，该分析受到强烈的连锁不平衡的影响，需要进行较大的研究以确认与该等位基因的明确关联。HLA状态与活化的T细胞浸润与肝脏中AAV2感染细胞的存在之间的关联与CD4+细胞介导的免疫病理学30 。我们认为自身免疫性疾病的可能性较小 ，原因是由于缺乏自身抗体
，并且在肝脏标本中没有典型的组织学病例，因此在这里研究了肝炎
。同时 ，与共同感染或重新激活的AAV2感染同时引起了HADV感染
，这也是合理的。 对于一部分更容易受到敏感的儿童（由于HLA II类等位基因HLA-DRB1*04：01），比这些通常循环病毒通常预期的更严重的结果 。在将来的研究中建议进行肽图实验 ，以研究HLA II限制的T细胞反应的性质。 　　我们在这项研究中描述的2022年与AAV2相关的小儿肝炎的爆发可能是由于COVID-19大流行病的间接后果的AAV2，HADV和HHV6B的暴露模式变化而引起的
。通过实施非药物干预措施
，包括物理距离和旅行限制，在2020年中断了普通人类病毒的循环 ，从而减轻了SARS-COV-2传播。一旦取消了限制
，遗传易感的儿童可能会首次暴露于HADV和AAV2的机会，从而产生了同步的严重疾病浪潮 。需要更大的病例对照研究来确认AAV2和HLA状态在无法解释的非A-E小儿肝炎的病因中的作用
。还需要对儿童无法解释的肝炎的样品进行回顾性测试。